廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式的通知

各有關單位，社會保險定點醫(yī)療機構：

　　為貫徹落實國家、省關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展建設的有關精神，根據(jù)《廣州市人民政府辦公廳關于印發(fā)廣州市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展實施方案的通知》（穗府辦函〔2017〕251號）等有關要求和規(guī)定，現(xiàn)就我市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式有關事項通知如下：

　　一、關于廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體門診及住院醫(yī)療費用總額付費方式

　　（一）廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)療聯(lián)合體）是指由廣州市社會保險定點醫(yī)療機構組成，縱向分工合作、共同服務、共同利益、共同責任、共同管理、共同發(fā)展，并經市衛(wèi)生計生行政部門和市人力資源社會保障部門確認的醫(yī)療聯(lián)合體。本市社會醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱醫(yī)保經辦機構）與其簽訂廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體服務協(xié)議。

　　（二）與上述醫(yī)療聯(lián)合體簽訂了衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議的廣州市職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱簽約參保人）當年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用（含市內外以及零星報銷產生的普通門診、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診接種狂犬病疫苗、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保產前門診檢查、指定門診慢性病、門診特定項目、指定單病種、住院等合理醫(yī)療總費用，下同），按年度簽約參保人醫(yī)療總費用總額付費方式結算。　

　　（三）簽約參保人門診及住院醫(yī)療總費用年度總額核定公式為：簽約參保人上一年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用×（1＋當年度全市參保人員人均醫(yī)療總費用增長率）+（上一年度核定總額－簽約參保人上一年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用）。當公式中上一年度核定總額減去簽約參保人上一年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用為負數(shù)時，取值為0。

　　全市參保人員醫(yī)療費用增長率高于國家、省規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅控制率時，全市參保人員醫(yī)療費用增長率按國家、省規(guī)定的平均增幅控制率計算。因重大政策調整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災害或其他特殊情形等導致醫(yī)療費用變化異常的，由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療聯(lián)合體另行協(xié)商約定，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

　　（四）簽約參保人門診及住院醫(yī)療總費用月度結算按非簽約參保人醫(yī)療費用月度結算方式執(zhí)行，年度清算按照以下規(guī)定執(zhí)行。

　　1.醫(yī)療聯(lián)合體當年度醫(yī)療保險年度考核得分在年度考核總分值95%（含95%）以上的，按核定總額結算標準乘以醫(yī)療聯(lián)合體年度實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率支付相應的統(tǒng)籌費用；

　　2.醫(yī)療聯(lián)合體當年度醫(yī)療保險年度考核得分在年度考核總分值90%（含90%）與95%之間的，按核定總額結算標準的95%乘以醫(yī)療聯(lián)合體年度實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率支付相應的統(tǒng)籌費用；

　　3.醫(yī)療聯(lián)合體當年度醫(yī)療保險年度考核得分在年度考核總分值90%（不含90%）以下的，按核定總額結算標準、考核系數(shù)、醫(yī)療聯(lián)合體年度實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率的乘積支付統(tǒng)籌費用。考核系數(shù)為實際考核得分與年度考核總分值的比值除以90%乘以95%；

　　4.上述方式支付的相應統(tǒng)籌費用，不超過當年度實際統(tǒng)籌記賬費用的120%。

　　（五）簽約參保人在簽約醫(yī)療聯(lián)合體以外定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診及住院醫(yī)療總費用，按現(xiàn)行結算辦法管理規(guī)定計入定點醫(yī)療機構相應的清算項目，有關清算規(guī)定、操作不變。

　　（六）未與醫(yī)療聯(lián)合體簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議的參保人在該醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構按照定點醫(yī)療機構（非廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體組成單位）醫(yī)療費用結算辦法有關規(guī)定執(zhí)行。

　　二、監(jiān)督管理

　　（一）醫(yī)療聯(lián)合體應以維護參保群眾身體健康和生命安全為使命，應當與自愿簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議的參保人員簽訂有關協(xié)議，一個年度內簽約參保人應只與1家醫(yī)療聯(lián)合體簽訂協(xié)議。

　　簽約參保人在醫(yī)療聯(lián)合體內選定普通門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構時，醫(yī)療聯(lián)合體內基層定點醫(yī)療機構視為一家基層定點醫(yī)療機構，醫(yī)療聯(lián)合體內其他定點醫(yī)療機構（不含指定專科醫(yī)療機構）視為一家普通門診專科就醫(yī)定點醫(yī)療機構。

　　醫(yī)療聯(lián)合體應規(guī)范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，不得推諉參保群眾就醫(yī)，減少醫(yī)療服務。

　　（二）醫(yī)保經辦機構建立與醫(yī)療聯(lián)合體門診及住院醫(yī)療總費用總額付費相適應的醫(yī)療聯(lián)合體年度考核機制，報市人力資源和社會保障局審定后執(zhí)行。考核內容包括：參保人基層首診及雙向轉診管理情況、衛(wèi)計部門對醫(yī)療聯(lián)合體績效考核情況、醫(yī)療聯(lián)合體內定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療服務協(xié)議考核情況、參保人衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議簽約服務情況、參保人醫(yī)療總費用增長情況等。

　　（三）醫(yī)保經辦機構應做好廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式服務與管理工作，根據(jù)有關部門建立的醫(yī)療聯(lián)合體服務績效指標，不斷完善相應服務協(xié)議，嚴格履行社會保險定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理職責。

　　三、實施時間

　　本通知自2018年6月1日起開始實施，有效期3年。

廣州市人力資源和社會保障局