廣州市社會醫(yī)療保險條例

(2013年4月24日廣州市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議通過　2013年7月31日廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議批準(zhǔn)

根據(jù)2015年5月20日廣州市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會第三十九次會議通過并經(jīng)2015年12月3日廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十一次會議批準(zhǔn)的《廣州市人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于因行政區(qū)劃調(diào)整修改〈廣州市建筑條例〉等六十六件地方性法規(guī)的決定》第一次修正  根據(jù)2018年9月29日廣州市第十五屆人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過并經(jīng)2018年11月29日廣東省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議批準(zhǔn)的《廣州市人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于修改〈廣州市水務(wù)管理條例〉等六項地方性法規(guī)的決定》第二次修正)

第一章  　總則

 第一條   為規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系，維護參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本條例。
       第二條   本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。
       第三條   本市建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人員基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體化、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險制度。
       第四條   本市建立、完善包括大病醫(yī)療保險在內(nèi)的補充醫(yī)療保險制度，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。
       第五條   市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，保障并逐步加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入，提高參保人員的社會醫(yī)療保障水平。
        市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)擴大社會保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點的覆蓋面，建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
        第六條   市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，并組織實施本條例。
        市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、稅務(wù)、教育、科技和信息化、公安、物價、食品藥品、審計等有關(guān)行政管理部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同實施本條例。
        第七條   本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、咨詢等日常服務(wù)和對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。
        本市社會保險費征收機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險費的征收工作。
        第八條   街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本條例第二十五條第二款和第三款的規(guī)定，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險的有關(guān)事務(wù)。
       第九條   各級人民政府、社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道辦事處、村民委員會、居民委員會應(yīng)當(dāng)加強對社會醫(yī)療保險知識的宣傳，提高全民參加社會醫(yī)療保險的積極性，逐步實現(xiàn)社會醫(yī)療保險全覆蓋。
       本市報紙、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體應(yīng)當(dāng)配合社會保險行政主管部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展社會醫(yī)療保險的公益宣傳。
       第十條 本市社會保險監(jiān)督委員會下設(shè)社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會，由人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療衛(wèi)生專家、社會保險專家和參保人員、用人單位、工會組織的代表組成，運作經(jīng)費由市財政予以保障。
       市社會保險行政主管部門組織擬訂本市社會醫(yī)療保險政策、規(guī)章時，應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見，采納其提出的合理意見。
       社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會及其組成人員有權(quán)對社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)、社會醫(yī)療保險基金財政專戶管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店等單位執(zhí)行社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督，并有權(quán)向有關(guān)行政管理部門提出工作建議。

第二章  　社會醫(yī)療保險待遇

 第十一條   本市職工應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。其他符合國家規(guī)定條件的人員可以選擇參加職工社會醫(yī)療保險。
       退休人員在達到法定退休年齡時參加職工社會醫(yī)療保險累計達到本條例第十九條規(guī)定年限的，按照規(guī)定享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，可以在繳費至規(guī)定年限后，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇；未繳費至規(guī)定年限，但是具有本市戶籍的，可以參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。
       第十二條   下列人員參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇：
        (一)本市各類學(xué)校全日制在校學(xué)生；
        (二)具有本市戶籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農(nóng)村居民以及其他人員。
        第十三條   參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金和個人按照規(guī)定的比例共同分擔(dān)。
       前款規(guī)定的由社會醫(yī)療保險基金支付參保人員的醫(yī)療費用范圍，應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：
       (一)國家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；
       (二)本市根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；
        (三)社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。
       第十四條   參保人員不得同時參加本統(tǒng)籌地區(qū)的職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，也不得同時參加本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險。
       第十五條   按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。
       第十六條   參加職工社會醫(yī)療保險的人員建立的個人賬戶，其資金來源包括：
       (一)按照規(guī)定的比例劃入個人賬戶的社會醫(yī)療保險費；
       (二)個人賬戶存儲額的利息；
       (三)其他依法納入個人賬戶的資金。
        第十七條   參加職工社會醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：
        (一)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；
        (二)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費用；
        (三)在本市定點零售藥店購買藥品的費用；
        (四)個人需補交的社會醫(yī)療保險費用；
        (五)其他符合國家、省、本市規(guī)定的醫(yī)藥費用。
       參加職工社會醫(yī)療保險的人員在本市社會醫(yī)療保險關(guān)系存續(xù)期間，不得提取個人賬戶的資金，不得用于支付前款規(guī)定以外的費用。
       第十八條   職工社會醫(yī)療保險的個人賬戶余額可以移轉(zhuǎn)。在本市參加職工社會醫(yī)療保險的人員離開本市到其他統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，可以申請將其個人賬戶內(nèi)的余額轉(zhuǎn)移至就業(yè)所在地的社會醫(yī)療保險賬戶。
       職工社會醫(yī)療保險的個人賬戶余額可以繼承。參加職工社會醫(yī)療保險的人員死亡的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)將其個人賬戶余額交付給其繼承人。
       第十九條   在職職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保繳費至法定退休年齡。
       本條例實施后首次參加本市職工社會醫(yī)療保險的職工，達到法定退休年齡時，累計繳納職工社會醫(yī)療保險費滿十五年且在本市累計繳費滿十年的，可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇；累計繳納職工社會醫(yī)療保險費未滿十五年的，繼續(xù)參保繳費滿十五年且在本市累計繳費滿十年后，可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。
      本條例實施前已參加本市職工社會醫(yī)療保險的職工，累計繳納職工社會醫(yī)療保險費滿十年且在本市累計繳費滿十年的，達到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。
      第二十條   參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，由各級人民政府按照規(guī)定的比例補貼社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇，但不建立個人賬戶。
      參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費時段內(nèi)按保險年度繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費，享受已繳費年度的社會醫(yī)療保險待遇。因特殊情況無法在規(guī)定的繳費時段內(nèi)參保繳費的人員，在按保險年度繳納社會醫(yī)療保險費后，從繳費次月開始享受社會醫(yī)療保險待遇，之前發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由其本人承擔(dān)。
      社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)方式告知參保人員繳費的具體時間，并提醒參保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費。
      第二十一條   鼓勵本市參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員按年度持續(xù)參保繳費。
      市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費的年限，采用提高社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會醫(yī)療保險待遇。
      第二十二條   鼓勵參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。
      社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用的支付比例，應(yīng)當(dāng)高于在其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例。
      市衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)當(dāng)采取措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，依法擴大其配備藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍。
      第二十三條   市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同市財政、衛(wèi)生行政管理部門，根據(jù)參保人員參加社會醫(yī)療保險的種類、檔次、病種、就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)等級和社會醫(yī)療保險基金收支等情況，適時提出社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年(月)度最高支付限額的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。
      前款規(guī)定的調(diào)整方案在報市人民政府批準(zhǔn)前，應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見，應(yīng)當(dāng)采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調(diào)整理由和依據(jù)，公示期不少于十五天。

第三章　  社會醫(yī)療保險費征繳

 第二十四條   用人單位和個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定。
       社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核定的數(shù)額征收社會醫(yī)療保險費，并及時繳入社會保障基金財政專戶。
  市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將社會醫(yī)療保險的政府補貼資金納入財政年度預(yù)算，并按時足額劃撥到社會保障基金財政專戶。
       第二十五條   用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工統(tǒng)一申請辦理社會醫(yī)療保險參保登記或者變更手續(xù)，代扣代繳職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費。職工退休時，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為其辦理有關(guān)社會醫(yī)療保險手續(xù)。
       街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)為其轄區(qū)內(nèi)屬于本條例第十二條第(二)項規(guī)定的人員，統(tǒng)一辦理社會醫(yī)療保險參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費。
      各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)為其在校學(xué)生統(tǒng)一向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會醫(yī)療保險參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳在校學(xué)生個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費。
      社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府和學(xué)校辦理社會醫(yī)療保險有關(guān)事務(wù)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作便利和經(jīng)費保障。
      第二十六條   用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報職工社會醫(yī)療保險費。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時足額繳納社會醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
      用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并時，承繼單位應(yīng)當(dāng)履行原用人單位的社會醫(yī)療保險繳費義務(wù)。用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的社會醫(yī)療保險費用。
      第二十七條   用人單位的職工應(yīng)當(dāng)繳納的職工社會醫(yī)療保險費由用人單位和個人按規(guī)定比例分擔(dān)。
      城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費由參保人員按照規(guī)定數(shù)額繳交，各級人民政府按照規(guī)定的數(shù)額予以補貼。各級人民政府補貼的保險費應(yīng)當(dāng)視財力情況逐步增加。
      第二十八條   本市無勞動能力、無生活來源和無法定贍養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民，享受最低生活保障的人員，持證的重度殘疾人，低收入困難家庭成員，農(nóng)村五保供養(yǎng)人員，社會福利機構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員和享受撫恤補助的優(yōu)撫對象等醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的，其保險費由醫(yī)療救助金全額支付；參加職工社會醫(yī)療保險的，其保險費由醫(yī)療救助金按照參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的有關(guān)繳費標(biāo)準(zhǔn)予以補貼。
      失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加本市職工社會醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付。
      第二十九條   用人單位繳納的社會醫(yī)療保險費，按規(guī)定在費用列支和企業(yè)所得稅前扣除。參保人員繳納的社會醫(yī)療保險費，在個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。
      用人單位或者參保人員依法繳納的社會醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還，多繳、錯繳的除外。
      第三十條    用人單位欠繳職工社會醫(yī)療保險費的，社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求用人單位及時補繳，并將有關(guān)情況通知職工本人。職工有權(quán)要求用人單位及時補繳，或者向本條例第四十七條第一款規(guī)定的部門或者機構(gòu)投訴，受理投訴的部門或者機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時依法予以處理。
      用人單位在欠繳之日起三個月內(nèi)補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，參保人員可予追溯享受欠繳期間的社會醫(yī)療保險待遇。用人單位超過三個月補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，欠繳期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由負有繳費義務(wù)的用人單位負擔(dān)。
      第三十一條   市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同市財政部門，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定、本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民年齡構(gòu)成、收入狀況、醫(yī)療消費水平和社會醫(yī)療保險基金收支等情況，適時提出社會醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
      前款規(guī)定的調(diào)整方案在報市人民政府批準(zhǔn)前，應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見，應(yīng)當(dāng)采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調(diào)整理由和依據(jù)，公示期不少于十五天。
      第三十二條   跨統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員的繳費年限計算辦法，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章　  社會醫(yī)療保險管理

第三十三條   社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險服務(wù)管理和事業(yè)發(fā)展需要，合理規(guī)劃布局分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。
       經(jīng)市社會保險行政主管部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)批準(zhǔn)后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以在本市行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。
       社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費，由各級人民政府列入年度財政預(yù)算予以保障，不得從社會醫(yī)療保險基金中提取。
       第三十四條 本市社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理制度。
       市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同市衛(wèi)生、食品藥品行政管理部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的具體條件和規(guī)程并向社會公布。
       制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的具體條件，應(yīng)當(dāng)采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾、專家、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的意見。
       第三十五條   醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請成為定點單位的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定對其進行條件評估，符合條件的，簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對其實施日常監(jiān)督管理與考核。
      第三十六條   市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核管理辦法，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店退出機制，對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行經(jīng)常性監(jiān)督檢查。